*ご希望されるサービス

    作業希望日
    placeholder "作業希望日"]

    即日回収サービス
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    お時間帯
    include_blank "8-10時" "10-12時" "12-14時" "14-16時" "16-18時" "18-20時" "20-22時"]

    *ご依頼内容

    *お名前
    placeholder "例)山田太郎"]

    *フリガナ
    placeholder "例)ヤマダタロウ"]

    *住所
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    *電話番号
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    *メールアドレス
    placeholder "info@yorozuyahonpo.jp"]

    連絡事項
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